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傷病手当金【会社員や公務員の休業補償制度】

健康保険の被保険者(=加入者)が、仕事や通勤中以外の業務外で、ケガや病気で仕事を休み、給料をもらえないときに傷病手当金が支給されます。
傷病手当金の支給額は、健康保険標準報酬等級表をもとにして計算した、標準報酬日額の2/3となっています。(ただし、国民健康保険にはこの制度はありません。)

傷病手当金の支給を受けるには、以下の条件が必要になっています。

1.

業務以外のケガや病気での治療中であること
会社の業務上でのケガや病気の場合は、労災保険からの支給があるため、これとはっきり区別するために、業務外のみの支給となっています。

2.

会社に出勤して働くことができないこと
ある程度以上のケガや病気のため、入院や自宅療養が必要な場合に限られます。

3.

4日以上、療養のための休みが必要
傷病手当金の支給には、ケガや病気で休んだ期間が、連続して3日間必要で、これを”待期”と呼んでいます。

この3日間の待期後4日目以降から、手当金が支給されます。連続して3日間休んだ後(=待期満了後)は、4日目以降の休みを、とびとびでとっても連続してとっても、支給の対象となります。

支給期間は最長で、支給開始日から1年6カ月となっています。

4.

会社から休んだ日の給料がもらえないこと
会社から一切給料が出ない場合は、傷病手当金は満額支給されます。

しかし、会社から給料がでるときや、同一のケガ、病気で、障害厚生年金や国民年金の障害基礎年金をもらっている場合は、2つのケースに分かれます。

  • 給料や年金の合計が手当金より多い場合…支給はナシ
  • 給料や年金の合計が手当金より少ない場合…手当金との差額のみ支給

特殊なケースとして、病気療養中に会社を退職して健康保険から脱退した場合でも、下記の条件を全てクリアしていれば、傷病手当金の支給が受けられます。

1.

退職前に傷病手当金の支給を受けているか受けうる状態であること
3日間の待期満了後に1日でもいいから、実際に傷病手当金の支給を、受けていることが必要です。

2.

退職日まで継続して、被保険者期間(=健康保険加入期間)が1年以上あること。

3.

退職後も療養が必要で、収入を得るのが困難なこと。

退職後に新しく発生した病気やケガは対象になりません。その場合は、雇用保険の傷病手当となります。また、傷病手当金を受けている期間に再就職した場合は手当ての支給は打ち切られます。

なお、退職後に老齢基礎年金や、老齢厚生年金などの公的年金をもらっているときは、傷病手当金は受給できません。
ただし、もらっている年金額が、傷病手当金より少ない場合は、その差額が支給されます。

傷病手当金の待期期間について
ケース1.傷病手当金が支給されない場合
休み出勤休み出勤休み出勤休み休み
待機期間満了せず
ケース2.傷病手当金が支給される場合
出勤休み休み休み出勤出勤休み休み
待機期間満了(連続3日間) →支給開始
出勤出勤休み休み休み休み休み休み
 待機期間満了(連続3日間)→支給開始
ケース3.退職しても傷病手当金が支給される場合
出勤休み休み休み出勤出勤休み退職
待機期間満了(連続3日間) →支給開始

出勤

出勤

休み

休み

休み

休み

休み

休み

待期期間満了(連続3日間)

→支給開始


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